간호사는 조직의 틈새를 어떻게 채우는가?
간호사가 하는 일의 보이지 않는 측면을 조명함으로써 간호의 사회적 기여를 재평가하다

이 책의 저자 다비나 앨런은 간호사가 의료 서비스를 조직화하는 중요한 역할을 하고 있다고 주장하며, 간호사의 일상 업무를 관찰하는 연구에서 나온 자료를 바탕으로 이 주장을 구체적으로 설명한다.
간호사의 업무에 대해 실천기반접근법, 행위자네트워크이론, 신제도주의에서 얻은 통찰을 종합하여 의료 조직을 설명하고, 조직의 틈새를 간호가 어떻게 채우고 있는지에 대한 (재)개념화를 시도했다.

간호사가 하는, 보이지 않는 일을 드러내는 이 책은 간호를 돌봄이라는 정체성으로 설명하던 것에서 벗어나 병원이라는 커다란 조직에서 간호사가 다양한 행위자들을 네트워크로 끌어들여 환자와 조직의 요구를 전체적으로 조망하면서 균형을 잡게 하는 매우 중요하고 가치 있는 일을 하고 있음에 주목한다.
이는 의료 시스템과 간호사의 역할에 대한 전통적 이해에 대해 일종의 도전이 될 수 있고 서비스 개선, 간호인력의 교육 및 간호인력 구성에 대한 중요한 시사점을 줄 것이다.
이 책의 주된 목표는 지금까지 소홀히 다루어졌던 간호의 기능, 이를 뒷받침하는 지식과 기술, 그리고 이를 가능하게 하는 의료 시스템의 특징을 부각시키는 것이다.
이를 통해 현실의 간호 실무를 통합적으로 이해하고 이를 바탕으로 간호사 교육, 인력 계획 및 의료 서비스 관리에 대한 새로운 관점을 제공하고자 한다.

셀리아 데이비스는 간호사가 겪는 ‘직업적 곤경(professional predicament)’을 폴로 민트(polo mint)에 비유했다.
폴로 민트는 중앙에 구멍이 있는 것이 특징인 과자로, 데이비스의 주장에 따르면 의료 시스템은 간호사들에게 업무에 필요한 모든 지원을 요구함으로써 간호를 환자와의 핵심 업무에서 멀어지게 한다.
간호사의 핵심 업무인 환자 돌봄이라는 기능이 상실되는 것은 의료 시스템에 책임이 있다는 것이다.
_ 25~26쪽/ 제1장 전경과 배경 뒤바꿔 보기

반대편에서는 전문간호사(the Specialist Nurse Practitioners: SNP)들이 야간에 환자 담당 시스템에 문제가 있고 병동에 도착했을 때 간호사들이 “제 환자 아니에요”라는 첫마디로 자신을 맞이해 주는 것에 불만을 토로한다.
그들은 병동을 전체적으로 책임지는 사람이 없다는 사실에 안타까워하고 있다.
간호사들은 각자 환자에 대한 인수인계만 할 뿐 전체적으로 아우르는 코디네이터는 없었다.
… 입원전평가간호사(Patient Access Nurse)는 코디네이터가 있는 병동에서 일하는 것을 선호한다고 말하며, 궁금한 점이 있어 누군가에게 문의를 해도 “미안하지만 제 환자가 아니에요”라는 대답만 들을 때 좌절감을 느낀다고 말했다.
_ 84~85쪽/ 제2장 치료궤적 내러티브를 활용한 업무 지식 만들기

“모두가 저에게 친절했지만 정작 아무것도 해주지 않았어요.
여러 의료진이 ‘항생제 주사를 맞으면 나아질 것’이라고 말했지만 실제로 주사를 투여해 준 사람은 아무도 없었지요.
제가 말하고 싶은 건 사람들은 각자 자기 할 일을 했지만 저는 계속 그 사람들의 틈새로 빠져버렸다는 거예요.” 줄리의 말에 따르면 의료진 각자가 줄리에게 무관심한 것은 아니었다.
줄리의 치료는 시스템의 틈새로 빠져나간 것이다.
이러한 ‘틈새(gaps)’와 그 틈새를 관리하는 일상적인 업무가 이 장의 초점이다.
_ 100쪽/ 제3장 치료궤적 조율하기

응급실에서 환자를 퇴원시키려고 하는데 집 열쇠가 없다고 하면 코디네이터가 ‘여기저기 전화를 걸고 그의 아내에게 연락해’ 문제를 해결했다.
환자가 퇴원할 때 의사들이 완하제 처방을 빠뜨리면 담당 간호사는 약사와 협의하여 이것 때문에 퇴원이 지연되지 않도록 했다.
그린 부인이 블리스터 팩(요일별 분할 약통 ― 옮긴이 주)이 필요해서 퇴원이 지연되자 간호사는 동네 약사가 약을 줄 수 있게 협의하는 임시 조치를 취했다.
병원 업무는 예측이 불가능하고 복잡하기 때문에 이에 대처하기 위해 유연하게 일하는 것은 당연하다.
_ 126쪽/ 제3장 치료궤적 조율하기

코디네이터: “어제 병실에 계신 환자분 때문에 엄청난 논쟁이 있었어요.
[···] 의사는 환자를 전환치료실(급성기 치료를 마친 환자들이 퇴원 전에 추가 치료나 재활, 사회적 지원이 필요할 때 이용하는 특수 시설로 병원 내에 있거나 별도의 건물로 운영됨 ― 옮긴이 주)에 보내고 싶어 했지만, 거기도 꽉 차 있었어요.
그래서 우리는 다른 안전한 퇴원 계획을 세우고 있었죠.
환자분의 최종 목표는 집으로 돌아가는 것인데, 의사는 “아니, 안 돼요.
전환치료실로 가야 해요.
환자가 그곳을 좋아하면 거기에 갈 수 있잖아요”라고 말하더라고요.
환자에게 선택지를 모두 제시해야 한다는 건 알죠.
하지만 환자분께서 현재 급성기 병상을 사용하고 계셔서 감염 위험에 계속 노출될 수 있어요.
[···] 어쨌든 퇴원연계간호사가 하려던 일이 의사한테 막혀버렸죠.
[···] 의사는 환자에게 초점을 맞추고 전환치료실 병상이 필요하다고 주장했어요.
다 좋은데 문제는 거기가 꽉 차 있다는 거예요.
우린 현실 세계에 살고 있어요.
응급실 복도에 환자들이 있고 외과 병동에 타 과 환자들이 있는데 이 환자를 급성기 병상에 계속 눕혀 둘 수는 없는 거예요.
대안을 찾아야 해요.
의사는 그 환자만 생각하지만, 우린 시스템 전체를 고려하고 있어요.” _ 164~165쪽/ 제4장 환자와 병상을 매칭하기

일단 모든 서류 작업을 완료하면 병동 간호사는 전산으로 수술실에 알렸고, 수술실 직원들은 병동 간호사들과 거의 또는 전혀 상호작용하지 않고 환자를 받았다.
이때 부서 간 접점을 중개하는 번역기 기능을 하면서 많은 양의 정보를 빠뜨리지 않고 효과적으로 처리할 수 있게 해주는 체크리스트를 통해 경계 넘기가 이루어지고 안전하게 수술이 진행될 수 있다.
이 과정은 기술적으로 매개된 환자 이동으로 볼 수 있는데, 이는 입원 전에 환자의 수술 적합성을 평가하고 수술 당일에 환자 흐름을 지원하기 위해 세심하게 설계된 문서를 작성하는 사전 작업 덕분에 가능했다.
이것은 행위자네트워크이론에서 말하는 블랙박스화(black-boxing)의 한 예로, 기술이 당연한 것으로 받아들여지고, 그것을 구성하는 복잡한 사회-물질적 관계가 보이지 않게 되는 것이다.
그러나 많은 의료 접점은 이런 방식으로 관리할 수 없으며, 성공적인 경계 넘기는 좀 더 복잡한 조건에 의존한다.
회복실에서 외과 병동으로의 환자 이동이 좋은 사례이다.
_ 193~194쪽/ 제5장 배턴 넘기기에서 환자 파싱으로 전환하기

간호사는 “이런 서류 작업은 정말 터무니없어요”라고 말했다.
그는 병동이 매우 바쁘고 자주 발에 불이 날 지경이라고 했다.
과도한 서류 작업이 이런 상황을 더 악화시키고 환자를 돌볼 시간을 빼앗고 있다는 것이다.
그는 또한 병원 내 다른 부서에서 사용되는 다양한 양식과 소책자, 그리고 또 정보를 한 형식에서 다른 형식으로 복사하고 전송하는 데 드는 시간에 관해 이야기했다.
[…] 그는 “모든 서류가 동일하다면 괜찮아요.
같은 문서를 사용하는 그린병동(Green Ward)에서 환자를 받는 건 괜찮아요.
하지만 외과환자평가실에서는 분홍색 양식, 내과환자평가실에서는 커다란 노란색 양식을 사용해요”라고 말했다.
_ 214쪽/ 제5장 배턴 넘기기에서 환자 파싱으로 전환하기

이 책 전반에 걸쳐 나는 간호사가 의료 조직에서의 의무통과점이라고 주장했다.
의무통과점은 행위자 네트워크에서 기능적으로 꼭 필요한 요소로서 다른 모든 행위자가 반드시 통과해야 하는 지점을 말한다.
간호사는 네트워크를 구축하는 사람이자 주요 매개자인데, 네트워크를 구성하는 다양한 요소들을 연결하고 치료의 궤적을 배열하며 필요한 경우 분리한다.
의료 서비스에서 간호사를 통하지 않고 움직이는 것은 거의 없다.
그러나 간호사의 이러한 역할을 진지하게 받아들이고 간호사의 조직화 업무를 뒷받침하는 논리의 정당성을 확보하기 위해서는 은유와 비유 ― 윤활제, 접착제, 결합 조직 ― 를 넘어서는 것이 중요하다.
그리고 그 활동의 메커니즘을 설명하는 공식 언어를 개발해야 한다.
_ 229~230쪽/ 제6장 간호사의 조직화 업무 다시 보기

이 연구의 목적 중 하나는 조직화 업무를 뒷받침하는 지식과 기술을 밝히는 것이다.
조직화 업무를 간호사의 공식 임무가 아닌 것으로 여기는 것에 대해 생각해 보고, 조직화 업무를 위해 필요한 간호사 교육과 전문성 개발 방법을 찾아보자는 것이다.
문화기술지로 실무를 연구할 때 우리는 참여자들의 마음속에 있는 지식을 찾는 것이 아니라 활동, 사건, 절차에 실제로 사용되는 지식을 찾아야 한다.
간호사의 조직화 작업을 면밀하게 살펴보았을 때 번역적 동원이 잘 되기 위해서는 임상 지식과 조직에 관한 지식이 결합되어야 한다는 것을 알 수 있었다.
… 이 두 가지 지식의 종합은 간호사의 독특한 전문직 관점(professional vision)이라고 할 수 있다.
_ 231쪽/ 제6장 간호사의 조직화 업무 다시 보기

--- 본문 중에서