01 Risques invisibles : définitions et idées fausses sur les accidents du travail
Les accidents du travail ne sont pas de simples « accidents » | Les statistiques masquent les « catastrophes » | Pourquoi les risques invisibles sont-ils dangereux ? | Les accidents du travail ne sont pas un problème individuel

02 La vérité au-delà des chiffres : ce que les statistiques sur les accidents du travail ne vous disent pas
Catastrophes non recensées | Les faibles chiffres sont-ils forcément bons ? | Il nous faut une nouvelle norme pour interpréter les chiffres | Regardez ce que les statistiques ne révèlent pas.

03 Sécurité industrielle : Pourquoi la prévention échoue
Des manuels existent, mais ils ne sont pas appliqués | La formation est formelle, la supervision intermittente | La technologie progresse, mais les sens humains s'altèrent | Le « tout ira bien » finit par s'imposer | Cinq structures où la prévention échoue | La prévention est une structure, pas une technique

04 Témoignages de terrain : La pathologie des erreurs et des habitudes répétées
L'habitude s'installe | Les personnes expérimentées peuvent être plus dangereuses | La sécurité est une culture et un langage | Les erreurs ne sont pas des problèmes personnels | Le fossé entre savoir et faire
12 Anatomie des accidents industriels [Humains, systèmes et limites de l'ingénierie vus à travers les catastrophes]

05 Pourquoi les humains font des erreurs : sciences cognitives et psychologie de la sécurité
L'erreur est humaine | Il existe différents types d'erreurs : la classification des erreurs selon Reason | Les tâches trop familières sont plus dangereuses | L'être humain a toujours tendance à privilégier les raccourcis cognitifs | Stress, émotions et erreurs | Pour réduire les erreurs, il faut modifier la structure, et non l'individu | Conclusion de l'analyse : les erreurs humaines sont imputables à la structure.

06 Risques inhérents : erreurs système et limitations techniques
Les systèmes engendrent des erreurs | Les accidents surviennent en chaîne : le « modèle du gruyère » | L’ingénierie doit aussi être centrée sur l’humain | Les lacunes des institutions fragilisent le système | Il existe aussi une « négligence programmée » | Conclusion d’Anatomy : le système recèle des défaillances.
07 Les systèmes étaient-ils suffisants ? : Angles morts structurels du droit et du management
La loi n'« existe » pas, elle « fonctionne » | La sécurité « existe sur le papier », mais est « inexistante sur le terrain » | La responsabilité est partout et n'incombe à personne | L'administration se concentre sur la « punition », tandis que la prévention est reléguée au second plan | Pourquoi la loi sur la sanction des catastrophes graves ne fonctionne-t-elle pas comme prévu ? | Il existe un système de gestion, mais pas de « système » à proprement parler | Conclusion de l'analyse : le système est complet, mais la structure s'est effondrée.

8 angles morts en santé : comment la maladie devient un désastre
Les maladies professionnelles sont des accidents du travail | La douleur existe, mais n'est pas consignée | Les maladies s'accumulent, les systèmes de gestion sont déconnectés | La médecine voit la maladie, mais la santé au travail voit l'environnement | Femmes, personnes âgées, étrangers : des corps de plus en plus invisibles | Conclusion de l'anatomie : la maladie est un désastre silencieux

09 [Cas 1] Chute sur un chantier : « Les chutes parlent toujours le langage du sauvetage »

Cas 2 : Intoxication chimique toxique : « Les niveaux étaient normaux, alors pourquoi sont-ils morts ? »

Cas n° 3 : Accident de renversement de grue : « Un dysfonctionnement du processus, pas un moment d’égarement »

Cas 4 : Coup de chaleur et intensité du travail : « Qui calcule les heures de travail ? »

13 [Cas 5] Catastrophe des déplacements domicile-travail : « Qui trace les lignes de la catastrophe ? »

14 L'intersection de la santé et de la médecine du travail
La médecine s'intéresse au corps individuel, tandis que la santé publique s'intéresse à l'environnement | Ce que les hôpitaux ignorent : « C'est une maladie professionnelle… » | Le manque de responsabilités en matière de diagnostic | Éléments non décelables lors d'un examen physique | Les médecins interviennent après un accident, tandis que la médecine du travail intervient en amont | La nécessité de la coopération : créer un « système de diagnostic » pour les catastrophes | Conclusion de l'anatomie : les catastrophes sont en fin de compte le « langage du corps »

15 technologies pour réduire les accidents du travail vs. attitudes pour prévenir les accidents du travail
La technologie n'est qu'un outil ; l'humain est le sujet | La technologie se complexifie, et l'humain devient insensible | Les techniques les plus simples : parler, s'arrêter et vérifier | Les organisations doivent systématiser leur « esprit » plutôt que leur technologie | Réfléchir, c'est d'abord révéler un manque de respect pour les personnes, avant d'être un échec technologique | Conclusion de l'analyse : la technologie réduit, les mentalités bloquent

14 Anatomie des accidents industriels [Humains, systèmes et limites de l'ingénierie vus à travers les catastrophes]

Le mythe du zéro dommage est-il possible ? 271
Idéaux et réalité : L’intention du zéro dommage est louable | Les slogans peuvent exercer une pression, pas constituer un système | La sécurité absolue n’existe pas | Une organisation véritablement sûre est une « organisation de confession » | Nous devrions viser une « structure sûre et tolérante aux erreurs » | Conclusion de l’analyse : Le zéro dommage devrait être une question, pas un objectif
17 Après la catastrophe : Culture organisationnelle et responsabilité 285
Non pas la fin d'un accident, mais le début d'un diagnostic organisationnel | La responsabilité ne circule-t-elle que « du sommet à la base » ? | Pourquoi le déni de responsabilité se répète-t-il ? | Reconstruire la culture organisationnelle : créer une organisation qui s'interroge | Les souvenirs des victimes révèlent l'éthique d'une organisation | Conclusion de l'analyse : l'organisation après une catastrophe révèle sa véritable nature

introduction
L'art de voir la personne derrière les chiffres
- Anatomie des accidents du travail

Chaque année, nous prenons connaissance des statistiques relatives aux accidents du travail.
Je hoche la tête devant les chiffres : « Combien de personnes ont été blessées cette année ? » et « Combien de personnes de moins sont décédées ? », et parfois je ressens un soulagement.
Mais derrière les statistiques, il y a des gens.
On oublie souvent quel nom se trouvait à la place du chiffre « 1 », et quelle famille et quelle vie se cachaient derrière ce nom.


Ce livre ne considère pas les accidents industriels comme de simples malheurs ou des événements exceptionnels.
Les accidents industriels résultent toujours de défaillances complexes impliquant des personnes, des technologies, des organisations et des institutions.
C'est l'accumulation de petits signaux et avertissements invisibles, de voix ignorées et d'erreurs structurelles répétées qui finissent par exploser en accident.
Et les catastrophes nous ont toujours montré que c'était précisément ce « processus » qui posait problème.


Mais nous n'avons rien entendu, nous n'avons rien vu.
Non, peut-être que je l'ai tout simplement ignoré.
J'ai travaillé dans le secteur de la construction et de l'industrie pendant 33 ans.
Du poste de chef d'équipe et de responsable de chantier au siège de Hanwha Engineering & Construction à celui de responsable de la sécurité dans des entreprises de construction spécialisées, en passant par celui de président du Conseil de la sécurité et de la santé dans la construction, j'ai été témoin de catastrophes et j'y ai réagi à différents titres.
Ce faisant, j'ai évité d'innombrables accidents et, parfois, je me suis senti impuissant face à des catastrophes que je ne pouvais empêcher.
Mais la leçon la plus douloureuse que j'ai apprise tient à cette phrase :


« La catastrophe parlait sans cesse. »
« Nous n’avons tout simplement pas écouté. »

Ce livre est une tentative de « disséquer » les accidents industriels.
Il ne s'agit pas seulement d'analyser la cause de l'accident et de répéter le manuel.
À travers chaque cas, nous retraçons sans relâche les raisons des erreurs de jugement humain, les vulnérabilités de la conception du système et la manière dont les institutions et la culture organisationnelle ont conduit au choix du silence.
Nous voulons examiner de près cette catastrophe, non seulement d'un point de vue technique, mais aussi pour analyser les structures, les attitudes et l'indifférence sociale qui la sous-tendent.


Ce livre vise à fournir aux étudiants en sécurité industrielle le langage du domaine où la vie et la technologie sont organiquement liées, aux étudiants en médecine et aux experts en santé au travail, il montre la structure du lien entre le « corps » et « l'environnement », aux gestionnaires de terrain, il les amène à reconsidérer le contexte de l'organisation et de la responsabilité, et à poser aux entreprises et aux décideurs politiques qui prônent le zéro accident la question : « Que faut-il changer ? »
J'ai donc simplifié le langage autant que possible.
Il contient des histoires humaines, des souvenirs et le contexte des échecs plutôt que du jargon et des statistiques.
Je voulais écrire un livre que les ingénieurs et les médecins, les gestionnaires et les ouvriers pourraient lire et discuter ensemble, en utilisant un langage qui leur permettrait de comprendre et de partager les points de vue des uns et des autres.
Le terme « sécurité industrielle » est un mot très familier.
Mais j’espère que ce livre offrira aux lecteurs l’occasion de découvrir, dans ces mots familiers, des perspectives inédites, un profond sens des responsabilités et le courage d’opérer un changement durable.


Les catastrophes peuvent être évitées.
Mais pour cela, nous devons d'abord faire face à ce que nous n'avons pas entendu et à ce que nous avons ignoré.
Analyser les accidents industriels, ce n'est pas simplement consigner le passé, mais bien repenser l'avenir.
J'espère que ce livre sera le premier élément déclencheur de cette réforme.